Last saved by: Szpital

Załącznik do rachunku
Karta rozliczeniowa  do umowy nr ………………… na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie anestezjologii:
Imię i Nazwisko:  …………………………………………………………………………………
Nazwa Komórki Organizacyjnej: ….. Oddz. Anestezjologii    ………………………..   Miesiąc/ Rok/ 
Data świadczenia | Liczba godzin zaplanowanych | Liczba godzin wykonanych | | Data świadczenia | Liczba godzin zaplanowanych | Liczba godzin wykonanych
od | do | | | | od | do | |

…………………………………                             ……………………………………
 Podpis i Pieczątka Kierownika lub Ordynatora Oddziału  		               Podpis i Pieczątka  Przyjmującego  zamówienie
potwierdzająca liczbę  godzin zaplanowanych     

………………………………………      	                  …………………………………….

Podpis i Pieczątka Kierownika lub Ordynatora Oddziału                                                         
potwierdzająca liczbę godzin wykonanych                                                                          Podpis Pracownika Działu Kadr i Płac